Rückenschmerzen und Bandscheibenvorfall
Hintergrund
Rückenschmerzen sind allgegenwärtig. Die sog. Stichtags-Prävalenz, also die Häufigkeit von Rückenschmerzen an einem bestimmten Tag („heute“), liegt – abhängig von der Region – zwischen 32 bis 49% [1], was von weiteren Quellen bestätigt wird [2]. Untersucht man, ob jemand mindestens schon einmal im Leben Rückenschmerzen hatte, kommen Fallzahlen von 74 bis 85% zusammen. D.h. im Umkehrschluss, nur rund 20% aller untersuchten oder befragten Personen mussten sich noch nie mit Rückenschmerzen plagen.
Vergleicht man die Zahlen mit Literaturangaben aus anderen Staaten, liegt die Häufigkeit in Entwicklungsländern deutlich niedriger als in Ländern mit einem hohen Bruttosozialprodukt [3]. Das Risiko, ein Rückenschmerzpatient zu werden, ist zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr am höchsten und nimmt dann wieder ab [4]. Warum Ältere weniger „Rücken“ haben als Jüngere, ist weithin ungeklärt [5]. Auch Kinder können schon an Rückenschmerzen leiden. Bei einer Befragung von Schulkindern in der Schweiz, berichteten bereits 74% der Schüler über eigene Erfahrungen mit Rückenschmerzen [6], wobei das häufiger bei Kindern war, deren Eltern ebenfalls am Rücken laborierten.
Als Grund für Rückenschmerzen wird sehr gerne die Bandscheibe genannt. Sie ist aber definitiv nur zu einem sehr geringen Teil als Verursacher auszumachen. So lassen sich z.B. nur ca. 10% der Rückenschmerzen auf spezifische Ursachen wie einer degenerativen Erkrankung, Bandscheiben, Wirbelkanalstenosen usw. zurückführen [7], was vergleichbar ist mit einer Studie, die hier auf einen Wert von 9,3 % kommt [8]. So verwundert es nicht, wenn zwischen einem Kernspin / MRT-Befund und der tatsächlichen Ursache keine wirkliche Verbindung besteht [9].
Um das zu beweisen, wurden bereits in einer früheren Studie beschwerdefreie Personen, die noch nie Probleme mit dem Rücken hatten, in drei Altersgruppen (I: 20 – 39 Jahre / II: 40 – 59 Jahre / und III. 60 -80 Jahre) eingeteilt und mittels MRT diagnostiziert. Im Ergebnis war in der Gruppe I bereits bei einem Fünftel der Probanden ein Bandscheibenvorfall nachzuweisen. Eine Vorwölbungen der Bandscheibe (deutliches Anzeichen, dass sich die Bandscheibe degenerativ verändert hat) hatten sogar bei weit mehr als die Hälfte. Davon abgesehen, dass in diesem Alter bereits ein Drittel degenerative Veränderungen an der Wirbelsäule hatten [10].
Bandscheibe
Die Bandscheibe besteht aus einem bindegewebigen Faserring (Anulus fibrosus) und aus einem inneren, gallertartigen Kern (Nucleus pulposus), der als einer Art „Wasserkissen“ besteht. Die Bandscheibe ist das grösste avaskuläre Gewebe im Körper. D.h., sie ist sowohl in ihrer Ernährung als auch bei der Entsorgung von metabolischen Abfallprodukten auf einen Austausch mit Gefässen ausserhalb der Bandscheibe angewiesen. Der Flüssigkeitstransport erfolgt dabei hauptsächlich durch Diffusion [11], wobei dieser aus den Muskel- und Band-Kompartimenten stammt, welche aus den jeweiligen „Sandwich-Verbindungen“ (Wirbelkörper – Bandscheibe – Wirbelkörper usw.) entstehen.
Diese erhalten teilweise durch kleine Blutgefässe aus den äussersten Randbezirken des Anulus fibrosus Zufluss [12]. Anatomisch ist der Anulus fibrosus mit den Randleisten der Wirbelkörper verbunden. Die Bandscheibe verfügt auch über keine nervale Versorgung [13],[14]. Anderweitige Hinweise, dass vielleicht doch eine Schmerzempfindung möglich sei [15], gehen allerdings an der Lebenswirklichkeit vorbei, nachdem sich ansonsten jede normale Bewegung bemerkbar machen müsste.
Bandscheibenvorfall
Mit zunehmendem Alter, wobei das Altern bei der Wirbelsäule bereits in der Adoleszenz beginnt [16] und auch bei Ernährungsstörungen, die meist durch zu wenig Bewegung [17], manchmal jedoch auch durch Entzündungen [18] zustande kommen, verliert die Bandscheibe ihre Flexibilität und Stossdämpferfunktion. Da vor allem Bewegung die Diffusion fördert, trocknet die Bandscheibe bei Bewegungsarmut langsam aus, so dass sich im Anulus fibrosus Risse bilden. Durch diesen Spalt kann sich nach einer “heftigen” Bewegung der zähflüssige Gallertkern entweder nach aussen wölben (Protrusio), oder nach aussen drücken, was einem Bandscheibenvorfall (Prolaps) entspricht. In 95% der Fälle spielt sich dies im Bereich der Lendenwirbel ab (L4/L5 oder L5/S1). Wenn Bandscheibenmaterial (Sequester) auf das vorbeiziehende Rückenmark drückt, verursacht dies starke Schmerzen. Aber auch der Verlust von Reflexen, Gefühlsstörungen oder sogar Lähmungen können mögliche Folgen sein.
Eine Operation ist nur dann unausweichlich bzw. ist als Notfall zu betrachten, wenn Stuhlgang und Wasserlassen nicht mehr zu kontrollieren sind, plötzliche Gefühlsstörungen im Gesäss- und Oberschenkelbereich bestehen und sich auch noch eine Lähmung am Bein ausbreitet (Cauda-Equina-Syndrom). Dies ist jedoch nur bei 5% aller Bandscheibenvorfälle zu erwarten [19].
Am Beispiel einer klinischen Einrichtung lässt sich illustrieren, dass Patienten mit einem diagnostizierten Bandscheibenprolaps nicht als zukünftige „chirurgischen Bandscheibenkunden“ betrachtet werden, sondern sich bemühen den Schmerzen durch physiotherapeutische Massnahmen diagnostisch-therapeutisch auf den Grund zu gehen. Denn sofern keine neurologischen Ausfälle wie Lähmungen vorliegen, sind konservative Therapien beim Bandscheibenvorfall die Methode der ersten Wahl. So jedenfalls bestimmen es die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie [20].
Allerdings sieht die Realität anders aus: Die Zahl der Bandscheibenoperationen stieg seit 2005 um mehr als 58% an bzw. zählte die TU Berlin im Jahre 2011 deutschlandweit 278.531 Wirbelsäulenoperationen [21], wovon sich 92.508 auf Exzisionen von Bandscheibengewebe bezogen. Auffällig ist hier der Unterschied in den Länder und auch die regionalen Häufungen. In England liegt die Anzahl der Bandscheibenoperationen pro 100.000 Einwohner pro Jahr bei 100, in Frankreich bei 250 und in Deutschland bei 450. Deutschland allerdings ohne München gezählt, denn allein in München sind es 1.000, wobei dies wohl daran liegen dürfte, dass dort innerhalb weniger Jahre die Zahl der Bandscheibenoperateure von 54 auf 140 gestiegen ist [22].
Wahre Ursache von Rückenschmerzen
Obwohl die Wissenschaftsliteratur über die „wahre Ursache“ von 85 bis 90 % der Rückenschmerzen weitgehend schweigt und man sich dort offensichtlich mit der Begründung „non-specific low back pain“ zufriedengibt [23], herrscht doch ziemliche Klarheit, dass sog. myofasziale Syndrome dahinterstecken [24]. So wurde bereits bei einem Schmerzkongress angeprangert, dass unspezifische Rückenschmerzen eine häufig unterlassene Differentialdiagnostik umschreiben, weil diese Zeit koste und dem Arzt keine entsprechende Honorierung bringe [25]. Da also 90% der Rückenschmerzen myofaszial bedingt sind, habe eine effektive Analgesie (Schmerzbehandlung) und vor allem die Normalisierung des Muskeltonus oberste Priorität. Dabei sind anti-entzündliche Medikamente nur bei klassischen Entzündungszeichen angezeigt, denn diese treten in nur 5% aller Fälle auf [26].
Myofasziales Schmerzsyndrom
Beim myofaszialem Schmerzsyndrom handelt es sich um „Verhärtungen“ im Muskelfaserverlauf, die sich von geübten Physiotherapeuten ohne weiteres tasten lassen und einen lokalen oder fortgeleiteten Muskelschmerz entstehen lassen. Der Begriff „myofascial“ wurde erstmals in den 1940ern geprägt [27]. Er bezieht sich auch auf druckschmerzhafte Triggerpunkte, die allerdings vom Fibromyalgiesyndrom zu unterscheiden sind, wo sie überwiegend sehnennah liegen und weder einen Hartstrang, noch einen übertragenen Schmerz besitzen. Das „myofasziale Schmerzsyndrom“ [28], das strangartige Verhärtungen in über 130 relevanten Muskeln und von Triggerpunkten ausstrahlenden Schmerzen beschreibt [29], wurde seither durch eine Reihe klinischer und experimenteller Untersuchungen nachgewiesen [30],[31],[32],[33],[34],[35].
Als pathophysiologische Ursache wird eine Überempfindlichkeit des Muskelgewebes gesehen, die durch eine Überlastung von Muskeln zustande kommt. Diese verursacht eine lokale Hypoxie (Sauerstoffuntersättigung) mit der Folge einer verminderten Wiederaufnahme von Calcium in das sarkoplasmatische Retikulum (Zellorganelle), was eine Dauerkontraktion der Muskelfasern fördert.
Das myofasziale Schmerzsyndrom gehört zu den häufigsten Schmerzerkrankungen. Es bezieht sich nicht nur auf den Rücken, sondern z.B. auch auf Arthrosen [36],[37],[38], Unterleibsschmerzen [39], Schulterschmerzen [40], orofasziale Schmerzen [41], Spannungskopfschmerzen [42] und Migräne [43].
Der hauptsächliche Grund ist ein Defizit im exakten Zusammenspiel der Rückenmuskeln [44]. So sind bei Rückenschmerzpatienten sowohl Koordinationsdefizite [45], als auch Mängel im Kraft- sowie Ausdauerbereich der Rumpfmuskulatur nachweisbar [46]. In einer Art „Schutzmechanismus“ entwickelt sich ein überempfindliches, gestrafftes Muskelfaserbündel („taut band“).
Therapie myofaszialer Schmerzsyndrome bzw. unspezifischer Rückenschmerzen
Nachdem myofaszialen Schmerzsyndromen (Triggerpunkten und taut bands) eine Minderdurchblutung und Hypoxie zugrunde liegt, sollte eine Schmerztherapie auf die Verbesserung der Mikrozirkulation zielen [47]. Neben physiotherapeutischen Massnahmen, die auch der defizitären Muskelkoordination gilt, sind z.B. einfache Wärmeanwendungen [48] eher kontraproduktiv, da es nach Absetzen der Wärmequelle eher zu einer reflektorischen Gefässanspannung kommt („Ausnahme Moorbäder“). Auch die Möglichkeit einer Elektrotherapie ist limitiert, da man nicht in tiefer liegende Muskelbereiche gelangt.
Randomisierte und Placebo-kontrollierte Studien zeigen, das mit PEMF, schmerzlindernde oder schmerzbefreiende Effekte auf Schmerzzustände des Rückens zu erzielen sind. Dies geschieht durch eine deutliche Durchblutungssteigerung im behandelten Bereich. In den zugrunde liegenden Rückenschmerz-Studien konnte z.T. eine vollständige Auflösung von Muskelverhärtungen erzielt werden.
Studienlage
120 Patienten mit der Diagnose lumbaler Bandscheibenvorfall ohne Wurzelsymptomatik. Gruppe A (60 Patienten) erhielten eine Laserbehandlung, Gruppe B (60 Patienten) eine PEMF-Anwendung (5 mT, 30 Hz, 15 Minuten). Ergebnis: Beide Gruppen profitierten von den Anwendungen. Bezüglich Schmerzreduktion gab es einen leichten Vorteil für Laser. Hinsichtlich der Beweglichkeit (Beugung und Streckung) war PEMF im Vorteil [49].
40 Patienten mit einer Nervenwurzelreizung (Radikulopathie) nach Bandscheibenvorfall erhielten in einem randomisierten Studiendesign entweder PEMF oder Placebo. Ergebnis: Entsprechend VAS-Score und ODQ (Schmerzstärke, persönliche Pflege, Heben, Gehen, Sitzen, Stehen, Schlaf, soziales Leben und Arbeit) gab es im Vergleich zur Placebogruppe deutliche Unterschiede. Auf der Basis somato-sensorischer Potentiale verschiedener Dermatome kommen die Autoren zu Schlussfolgerung, dass PEMF die Nervenkompression reduziert [50]
Studie zur PEMF-Behandlung unspezifischer Rückenschmerzen in Kombination mit konservativen Therapiemassnahmen. Hierzu wurden zwei Gruppen gebildet. Die eine Gruppe wurde über 6 Wochen konventionell behandelt (Physiotherapie), die andere Gruppe konventionell + 6 PEMF-Anwendungen. Ergebnis: In beiden Interventionsgruppen nahm der Schmerz und der Grad der Behinderung (Beweglichkeit) signifikant ab. Allerdings wurden mit der Kombinationstherapie signifikant bessere Ergebnisse erzielt [51].
Beim U.S. Militär zählen Rückenschmerzen zu den am häufigsten genannten Beschwerden, die zum Arzt führen und sowohl Arbeitszeit kosten, also auch ein Ausscheiden aus dem aktiven Dienst zur Folge haben können. In dieser Studie sollte überprüft werden, inwieweit sich der Einsatz von PEMF auf die Symptomatik der Rückenschmerzen, die Lebensqualität, die mentale Gesundheit sowie die Arbeitsunfähigkeit auswirkt. Hierzu wurden zwei Gruppen gebildet. Die eine Gruppe erhielt die konservative Therapie. Die zweite Gruppe konservative Therapie + PEMF. Ergebnis: Der zusätzliche Einsatz von PEMF verbesserte sämtliche untersuchten Parametern [52].
Prospektive, randomisierte, singleblind, placebokontrollierte Studie zu chronischen Rückenschmerzen mit 40 Patienten. Nach einer Baseline-Periode von 2 Wochen wurden 6 Behandlungen à 30 Minuten über 2 Wochen mit einem nachfolgenden Follow-up nach 2 Wochen durchgeführt. Die PEMF-Gruppe wies im Follow-up gegenüber Placebo eine signifikant stärkere Schmerzreduktion (20,5 %) auf [53].
16 Patienten mit Rückenschmerzen ohne Wurzelreizung. Gruppe A mit 8 Patienten erhielt die Standardmedikation (nicht-steroidale Antirheumatika) plus PEMF-Anwendungen 4 Mal täglich, 9 Tage lang. Gruppe B erhielt ausschliesslich die Standard-Medikamente. Bei der PEMF-Gruppe nahm der Schmerz schneller ab. Auch standen ihnen ihre aktiven körperlichen Funktionen wieder schneller zur Verfügung – jeweils verglichen mit der Gruppe B [54].
Ein systematisches Review zur Wirksamkeit von PEMF bei Rückenschmerzen im Publikationszeitraum Januar 2005 bis August 2015. 6 Studien waren für eine qualitative Analyse und 5 Studien für eine quantitative Analyse geeignet – entsprechend einem Gesamtscore von 6,8 Punkten auf der PEDro-Skala. Es zeichnete sich für PEMF eine klare Tendenz für eine Schmerzminimierung ab. Ausserdem verbessert PEMF die funktionalen Parameter [55].
Fazit
Es existieren klare Beweise, dass ungefähr 90% aller akuten und chronischen Rückenschmerzen – unabhängig einer gestellten Bandscheibendiagnose – auf der Grundlage eines myofaszialen Syndroms entstehen. Muskelstrang-Verhärtungen und Faserknoten, die durch „Quetschung“ sensibler Nerven sehr schmerzhaft sind, hängen auch mit einer Unterbrechung der Mikrozirkulation zusammen, die eine Hypoxie (Sauerstoffuntersättigung) zur Folge hat. Therapeutische Interventionen profitieren deshalb von Massnahmen, die mikrozirkulationssteigernd sind.
Neben physiotherapeutischen Anwendungen empfiehlt sich hier insbesondere ein QRS PEMF-Einsatz, da QRS PEMF sowohl mikrozirkulationssteigernd, als auch anti-entzündlich wirken. Letzteres dürfte aber nicht entscheidend sein, da lediglich 5% aller myofaszialen Syndrome eine entzündliche Genese besitzen. Im Vergleich zur Elektrotherapie, die bei myofaszialen Syndromen einen nicht unerheblichen Stellenwert besitzt, zeichnet sich eine QRS-Therapie durch eine stärkere Tiefenwirkung aus.
Weitere Informationen
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Quellen:
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